医改不应拘泥一种现成模式应博采众长

　　随着2005年9月国务院发展研究中心课题组公开得出“我国前阶段的医改基本不成功”的结论后，民众中孕育已久的对“看病贵、看病难”的不满终于喷发。有学者认为前段改革的失败是因为实施了美国式的市场化改革，应该引进政府主导、公共买单的英国式全民医疗服务模式。据传相关部委之间在上述问题上也有不同看法。其结果是引致了中央政府的高度重视，我们重新进入了一个模式再选、机制再造的阶段。

　　在此，需要厘清和回答的问题是：前段我国医改不成功的症结究竟何在？国外医保模式的哪些经验教训可为我所用？

　　笔者以为：上世纪医疗保障改革不成功的主要原因有四：

　　其一，经济体制改革对医保体制改革的“倒逼”机制，医改没有按医保体制的内在规律实施。在整个医疗保障改革进程中，医改始终作为经济体制改革的附庸，亦步亦趋、滞后和被动。经济体制和企业机制改革带来政府财政的弱化、覆盖人群下降和原先筹资机制的解体，催生了统帐结合的保险筹资机制，将医疗费用负担推向企业和个人，将医院和医生置于既非计划亦非市场、进退维谷的境地；激化发了医患各自的道德风险；农村推行联产承包制让合作医疗制度彻底解体的同时未能有效建立起新型农村医保体系；向经济利益看齐而忽略了其带来的疾病防控、环保、职业病等公共卫生问题。

　　其二，政府财政过度地“甩包袱”，角色缺位。数据显示，在卫生投入方面，政府支出比重一度逐年下滑，个人支出则节节攀升。1978年政府预算卫生支出占32.16%，个人卫生支出占20.43%；2000年政府支出锐减至15.47%，个人支出则猛增至58.9%；结果造成处在市场经济中的医院、医生等医疗服务提供者无法获得正常的补偿，最终政府不得不默许医院以药养医，推动药价和检查费用急涨。

　　其三，“三医”未能真正联动，医政改革严重滞后。和其他社保分支不同，医疗保障体制由提供筹资的医疗保险、提供医疗服务的医政以及提供医药和器械的医药流通等三医组成。其中由于存在着医患间的信息不对称、供方诱导和第三方付费等导致市场失灵的特殊因素，使得医政地位举足轻重，直接影响医保费用的支出和医疗服务的效率和满意度。而前段改革在医疗保险上为应付筹资困境，我们引进了德国+新加坡式社保缴费、统帐结合的筹资机制。我们在医药生产、流通领域随经济改革基本市场化，恰恰医政领域未能及时跟进，出现改革梗阻和三医领域的错位组合。如医院和医生的服务的报酬定价很大程度上是由政府外生额定，医疗服务补偿价格未能市场化，严重扭曲，且无法得到政府足额补偿，支出市场化遭遇收入的计划化的瓶颈。

　　其四，整个医改，尤其是核心医政领域未能有效地建立起符合市场规律的公平、适度竞争的市场机制和平等透明的医患关系。医保基金是独家经营、缺乏监督、漏洞叠出，腐败频仍；流通领域则由于85%的药品受制于医院药房，垄断严重；在医政方面，非公的其他所有制医院设立获批困难，民营资本只能从事不孕不育等“下三路”的专科医疗。真正公平的充分市场竞争机制和环境未曾出现过，因此根本，也无理由将医改的不成功归究于市场化改革。

　　那么，如果需要借鉴世界上其他医保体制经验，我们究竟应该汲取什么？当今世界存在着分别以英、德、美国和新加坡为代表的全民医疗服务、社会医疗保险、商业医疗保险和公积金筹资医保四大模式，我们其实都或多或少地借鉴和引进过。究竟孰劣孰优，莫衷一是。在各自历史积淀、文化特征和政治经济社会背景下发展而来的各大模式，各具特点。德国模式覆盖面宽，主要由雇主、雇员各自分摊、强制缴纳医保费用来筹资，社会自治型医保机构地位独立、突出；英国模式覆盖全民，可及性高，筹资则通过一般税征集，政府对医疗服务的参与度高、控制力强；美国模式除服务65岁以上老年人群的医疗照顾计划和覆盖贫困人口的医疗资助计划外，主干是面对中产阶层的商业医保，医保覆盖面相对较低；新加坡模式则突出强制储蓄筹资方式。

文章来源：21世纪经济报道