湖南省医保局启动“2018强化监管年”行动

来源：省人力资源和社会保障厅 

原标题：

　　湖南省医保局启动“2018强化监管年”行动   

　　推行异地交叉稽查  选聘医保监督员 

　　医保资金是老百姓的救命钱，医保监管只有进行时，没有完成时。记者日前从湖南省医疗工伤生育保险管理服务局获悉，为进一步做实和拓展去年下半年推出的 “医保12条业务监管举措”，贯彻落实今年5月1日即将施行的《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，在今年年初确定2018年为“强化医保监管年”的基础上，近日正式制定并发布《 “2018强化医保监管年”工作要点》，明确将构建医保监管标准体系、多方联动体系、多层次智能防控体系和常态化宣传警示体系，在全省医保经办系统全面启动相关工作，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

　　全面规范，构建医保监管标准体系。从省本级做起，打造医保监管的各项制度规范和标准，推进全省医保监管工作的规范化、标准化。包括建立医疗费用审核结算规程，逐步统一不同地区、不同业务处室审核的模式、方法、内容和标准，健全信息化智能审核、病例回访审核和联动精准病历审核三种方式相结合的复合审核机制，对有争议的不合理医疗费用实行专家评审;建立新增协议机构评估规程，完善新增协议医疗机构和协议零售药店的评估流程，规范同城区不同层级经办机构评估权限划分;规范协议履行实地稽查规程，开展专项稽查行动，推行跨地区交叉稽查;健全投诉和举报奖励规程，建立健全投诉举报台账管理制度，做到全程跟踪记录，事事有回复。同时探索制定医保监管相关标准，规范违规行为的认定及罚则标准，健全协议机构的考核标准，形成统一的退出机制，并将异地就医纳入协议管理范围，明确参保地、就医地的权责。

　　纵横结合，构建多方联动体系。加强合作与协调，充分调动和利用多方面的力量，取长补短，增强能力、提高效率。一方面是纵向聚集合力，加强各级经办机构之间协调联动。探索建立跨地区调动监管力量的机制，充分利用各市州现有的监管队伍、医疗专家等资源，逐步建立全省动态管理、统筹协调、相互支援机制，开展异地稽查、异地评审。试行全省同步的协议医疗机构动态管理，各级经办机构在日常监管中查处的违规行为，均在全省共享，共同考核、共同处罚、共同退出。另一方面，横向借助外力，充分利用专业的、权威的第三方力量，逐步开展联合行动或结论共享，提高监管震慑力。加强与卫生健康委员会、公安、药监系统，以及与商业保险公司或第三方专业机构的协调与合作，并充分发挥广大群众的社会监督作用，探索建立“社会监督员”制度，面向社会各界选聘医保监督员，对协议医疗机构、药店进行暗访或明查，参与医保经办机构的常规决策听证或现场稽查行动，提升监管部门自身的约束力。

　　依托技术，构建多层次智能防控体系。充分利用信息化的手段和技术，预防控制与事后查处相结合，提升监管水平，精准打击虚假骗保等行为。逐步将医疗规则、医保规则的智能审核功能前移，在事前、事中提醒、警示，从源头预防不合理医疗费用的发生。逐步建立健全大数据分析系统，加强大数据分析监测，提高事后费用审核准确率，排查疑点和问题，为精准的实地稽查提供指向。以互联网为依托，构建多方位的监控系统，推行远程手机查房，推行智能手机APP应用，建立网上投诉举报途径、探索网上病人回访、病人网上评价，发布政策举措等。积极推进生物识别技术在身份认证方面的应用，逐步建立和完善人脸识别、图像监控等系统功能，严守入口关。

　　多措并举，构建常态宣传警示体系。采取多种形式，保持大面宣传态势，树立正反两面典型，营造医保监管永远在行动的浓郁氛围。继续推进“点对点”常态化警示制度，建立健全违规公示制度，试行协议机构及医务人员的信用等级管理，试行分片负责的日常巡查宣传机制并定期进行轮换。

　　附《工作要点》原文《《《 

　　湖南省医疗工伤生育保险经办系统“2018强化医保监管年”工作要点 

　　贯彻落实十九大精神和以人民为中心发展思想，认真实施《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，做实拓展“12条业务监管举措”，立标准、强手段、聚合力、建体系，严厉打击欺诈骗保行为，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，守护好广大参保人员的“看病钱”、“救命钱”。

　　一、全面规范，构建医保监管标准体系 

　　从省本级做起，打造医保监管的各项制度规范和标准，推进全省医保监管工作的规范化、标准化。

　　(一)建立完善医保监管相关规程

　　1.建立医疗费用审核结算规程。逐步统一不同地区、不同业务处室审核的模式、方法、内容和标准，健全信息化智能审核、病例回访审核和联动精准病历审核三种方式相结合的复合审核机制，对有争议的不合理医疗费用实行专家评审。

　　2.建立新增协议机构评估规程。完善新增协议医疗机构和协议零售药店的评估流程，规范同城区不同层级经办机构评估权限划分，进一步整合经办力量，提高办事效率。

　　3.规范协议履行实地稽查规程。进一步规范协议履行情况实地稽查标准化、规范化流程，逐步完善和落实“双随机”机制。进一步整合全省稽查力量，开展专项稽查行动，推行跨地区交叉稽查。

　　4.健全投诉和举报奖励规程。进一步健全投诉举报的受理、处置、反馈以及转交办理流程，建立健全投诉举报台帐管理制度，做到全程跟踪记录，事事有回复。

　　(二)探索制定医保监管相关标准

　　1.规范违规行为的认定及罚则标准。结合全省各级经办机构的实际工作经验，进一步归纳和总结，规范全省对医保违规行为的认定方法、认定程序及判定标准，并将标准化的违规行为分档归类，分别制定出相对应的详细罚则和处理标准，严控自由裁量权。

　　2.健全协议机构的考核标准，形成统一的退出机制。进一步健全对协议机构的考核办法及标准，将日常管理与年度考核紧密结合，探索建立年度扣分制办法。

　　3.健全统一的协议文本标准。根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的规定，统一全省的医保协议文本格式及基本内容。进一步细化协议管理内容，将异地就医纳入协议管理范围，明确参保地、就医地的权责。

　　二、纵横结合，构建多方联动体系 

　　加强合作与协调，充分调动和利用多方面的力量，取长补短，增强能力、提高效率。

　　(一)纵向聚集合力，加强各级经办机构之间协调联动

　　1.整合资源，探索建立跨地区调动监管力量的机制。加强各级经办机构之间的联动，充分利用各市州现有的监管队伍、医疗专家等资源，逐步建立全省动态管理、统筹协调、相互支援机制，开展异地稽查、异地评审。

　　2.逐步规范全省同步的协议机构管理机制。试行全省同步的协议医疗机构动态管理，各级经办机构在日常监管中查处的违规行为，均在全省共享，按照统一的考核扣分标准，以协议机构为对象，不区分险种、不区分属地，共同考核、共同处罚、共同退出。

　　3.进一步提高同区域行动协同度。推动协议机构属地化管理，监管行动的策划、组织、指挥、处置等逐步向市级经办机构集中。

　　4.进一步加强监管业务能力培训。全面编制《业务经办规程》，定期或不定期开展规程、标准和制度业务培训，提升经办队伍业务水平和监管能力。

　　(二)横向借助外力，充分利用专业的、权威的第三方力量，逐步开展联合行动或结论共享，提高监管震慑力

　　1.加强与卫生健康委员会、公安、药监系统的协调合作。探索案情线索或查处结论移交共享机制，加强对医疗机构、医务人员以及参保单位、参保人员违规违法行为的处罚力度。

　　2.加强与商业保险公司或第三方专业机构的合作。通过大病保险、补充保险等项目合作或政府购买服务的形式，引入外部力量，充实经办机构监管能力。

　　3.充分发挥广大群众的社会监督作用，探索建立“社会监督员”制度。推行全民联动，发挥社会力量参与监管，进一步落实居民医保“三级”公示制度;面向社会各界选聘医保监督员，对协议医疗机构、药店进行暗访或明查，参与医保经办机构的常规决策听证或现场稽查行动，提升监管部门自身的约束力。

　　三、依托技术，构建多层次智能防控体系 

　　充分利用信息化的手段和技术，预防控制与事后查处相结合，提升监管水平，精准打击虚假骗保等行为。

　　(一)全面推行智能审核。逐步将医疗规则、医保规则的智能审核功能前移，在事前、事中提醒、警示，从源头预防不合理医疗费用的发生。

　　(二)逐步推行大数据分析系统建设及应用。逐步建立健全大数据分析系统，加强大数据分析监测，提高事后费用审核准确率，排查疑点和问题，为精准的实地稽查提供指向。

　　(三)以“互联网+”模式试行网络监督管理。以互联网为依托，构建多方位的监控系统，推行远程手机查房，推行智能手机APP应用，建立网上投诉举报途径、探索网上病人回访、病人网上评价，发布政策举措等。

　　(四)进一步推进生物识别技术的应用。积极推进生物识别技术在身份认证方面的应用，逐步建立和完善人脸识别、图像监控等系统功能，严守入口关。

　　四、多措并举，构建常态化宣传警示体系 

　　采取多种形式，保持大面宣传态势，树立正反两面典型，营造医保监管永远在行动的浓郁氛围。

　　(一)继续推进“点对点”常态化警示制度。在发送短信、邮件的基础上，在协议医院和协议药店明显位置张贴警示标语，在网站及报纸等多渠道公布举报电话，保持高压态势。

　　(二)建立健全违规公示制度。严查违规违法案件，建立公示制度，试行协议机构及医务人员的信用等级管理。

　　(三)试行分片负责的日常巡查宣传机制。采取分片负责的办法，开展日常巡查和走访，宣传政策，收集意见，指导工作，预防风险，并定期进行轮换。

　　(四)加强与新闻媒体的常态化合作。不定期发布监管工作的新举措、新进展，持续保证严格监管的社会气氛。

　　湖南省医疗工伤生育保险管理服务局

　　2018年3月30日

转自湖南民生网